投稿日: 投稿者: ラララオーストラリア学校プログラム申し込みフォーム 学校名 必須都市 必須入学日 必須就学期間 必須希望コース 必須授業時間帯 必須モーニングアフタヌーンイブニングお名前（漢字） 必須お名前（フリガナ） 必須性別 必須男性女性その他メールアドレス(PCアドレス) 必須電話番号 必須生年月日 必須18歳未満ですか？ 必須はいいいえパスポート番号 必須パスポートの有効期限 必須郵便番号 必須住所 必須住所（フリガナ） 必須ご希望のビザ種類 必須観光ビザワーホリビザ学生ビザビザ取得日 任意現在の英語力（わかる範囲） 必須緊急連絡先の名前 必須緊急連絡先の名前（フリガナ） 必須緊急連絡先の方の続柄 必須緊急連絡先のメールアドレス 必須緊急連絡先の電話番号 必須緊急連絡先の郵便番号 必須緊急連絡先の住所 必須緊急連絡先の住所（フリガナ） 必須航空会社名・便名・到着空港・到着日時（購入済みの場合） 任意留学保険 必須加入予定(弊社ご利用の場合パッケージ割引適用)加入予定なし加入済み 推奨保険プラン【29歳以下】 推奨保険プラン【30歳～69歳】 ご希望の保険プラン 任意S3S2R12T2R11相談希望保険会社名（加入済みの場合） 任意健康上の留意事項 任意連絡が取れない場所に行く予定の場合は内容をご記入ください。 任意その他 任意承諾事項（チェックしないと送信できません）弊社をご利用いただくにあたり、約款をお読みいただき、内容に同意される場合は「同意する」にチェックをお願い致します。 約款を確認する 上記留学エージェント業務約款に同意する。
