投稿日: 投稿者: ラララオーストラリア学校プログラム申し込みフォーム 学校名 必須 キャンパス 任意 入学日 必須 就学期間 必須 希望コース 必須 授業時間帯 必須 モーニングアフタヌーンイブニング お名前 必須 性別 必須 男性女性その他 メールアドレス(PCアドレス) 必須 電話番号 必須 生年月日 必須 18歳未満ですか？ 必須 はいいいえ パスポート番号 必須 パスポートの有効期限 必須 郵便番号 必須 住所 必須 住所（フリガナ） 必須 ご希望のビザ種類 必須 観光ビザワーホリビザ学生ビザ ビザ取得日 任意 現在の英語力（わかる範囲） 必須 緊急連絡先の名前 必須 緊急連絡先の名前（フリガナ） 必須 緊急連絡先の方の続柄 必須 緊急連絡先のメールアドレス 必須 緊急連絡先の電話番号 必須 緊急連絡先の郵便番号 必須 緊急連絡先の住所 必須 緊急連絡先の住所（フリガナ） 必須 航空会社名・便名・到着空港・到着日時（購入済みの場合） 任意 留学保険 必須 加入予定(弊社ご利用の場合パッケージ割引適用)加入予定なし加入済み 推奨保険プラン ご希望の保険プラン 任意 S3S2R12T2R11相談希望 保険会社名（加入済みの場合） 任意 健康上の留意事項 任意 連絡が取れない場所に行く予定の場合は内容をご記入ください。 任意 その他 任意 承諾事項（チェックしないと送信できません） 弊社をご利用いただくにあたり、約款をお読みいただき、内容に同意される場合は「同意する」にチェックをお願い致します。約款を確認する上記留学エージェント業務約款に同意する。
